医疗管理工作要点【五篇】（全文）

全民医保是深化我国医疗卫生体制改革的重要部分，被认为是中国医疗保障制度优化的攻坚点[1]。而公立医院作为主要医疗服务提供机构及医保定点机构，需要承担两方面任务，即一方面应当确保临床医疗质量，提供令人满下面是小编为大家整理的医疗管理工作要点【五篇】（全文）,供大家参考。

医疗管理工作要点范文第1篇

关键词：医疗质量；
医疗费用；
公立医院；
医疗保险

全民医保是深化我国医疗卫生体制改革的重要部分，被认为是中国医疗保障制度优化的攻坚点[1]。而公立医院作为主要医疗服务提供机构及医保定点机构，需要承担两方面任务，即一方面应当确保临床医疗质量，提供令人满意医疗服务，另一方面还要严把医保费用及政策审核关，保证医保费用合理应用。由于目前医疗保险经办机构人员编制不足，工作压力及强度过大，医院医药费用监管工作实施多力不从心[2]。如何在保证医疗服务质量的同时加强医疗保险费用合理科学控制已成为医疗保险监管机构关注的重点之一，也是医院医保科需要加强管理的关键点[3]。

1加强医院医疗保险管理意义所在

科学合理的医保政策制定有助于预防医疗服务提供机构过度追求经济效益而产生的一系列管理问题，对于规范医疗服务行为，建立稳定医保体制具有重要意义。定点医保机构医疗服务易受到医疗保险政策及激励机制的影响，产生不同医疗行为，这些最终均可转化为医疗服务质量和费用博弈上来。公立医院医保科作为医院医保费用审核管理机构，应当自觉发挥医保政策落实及推进功能，探索医保管理新型机制，掌握管理实施关键，在与上级医保管理结构加强协调沟通的同时，做好临床科室配合沟通工作，做到医疗服务质量保证和医保费用合理控制相协调。而做到这一点，公立医院应当首先与各级医疗保险服务管理机构加强沟通，使其了解医院服务水平，医疗专业优势及管理理念，取得认可与支持，进而在具体医保费用及医疗服务提供方面建立合理协商机制，真正将医保管理与医院发展整合一体。

2公立医院与医疗保险管理机构间医保管理要点探讨

2.1 合理顺畅沟通机制建立 促进公立医院与医疗保险管理机构在提高医疗服务质量，控制医保费用支出方面达成共识是解决两者之间矛盾关键环节。公立医院与医疗保险管理机构通过建立合理顺畅沟通机制，就日常工作展开经常性对话，定时交流管理心得体会，达到建立良性工作桥梁，减少工作误解及摩擦的目的。在这一交流沟通过程中，双方磨合形成高效工作模式；
落实到具体工作中，医院医保科工作人员可以将日常工作中政策执行中存在疑惑、问题，在自身无法解决情况下，汇总上报至医疗保险管理机构，进行积极主动沟通，寻找解决方式，必要时制定医保政策解读手册，避免在以后工作中出现类似问题及差错，提高医院医保服务质量。

2.2 积极有效谈判机制建立 作为医疗保险服务提供和管理两个主体，医疗保险管理机构与定点医疗保险服务机构特别是公立医院应当按照市场经济体质建立积极有效谈判机制，进而做到公平与效益之间的平衡。医疗保险管理机构与定点医疗保险服务机构间谈判重点应为确定医疗服务价格、费用结算及支付方式，为医疗服务质量提供标准。

2.2.1 公立医院与医疗保险管理机构间谈判基本原则 公立医院与医疗保险管理机构所建立完善谈判机制相应原则应包括：①合理配置医疗服务资源，提高医疗服务质量及效率，降低医保管理成本；
②切实保障医疗保险监督管理机构作用，平衡医疗服务水平和医疗费用，从根本上解决看病难、看病贵这一社会关注的问题。

2.2.2 公立医院与医疗保险管理机构间谈判主要内容 公立医院与医疗保险管理机构所建立完善谈判机制主要内容应包括：确定谈判关注重点；
医疗保险费用支付方式已被确认可对医疗服务提供方产生重要影响，是调控供应方有效手段之一；
医疗保险费用支付方式可调控医疗服务人员工作行为，进而发挥医疗质量和费用调节杠杆作用，以做到在控制医疗保险结算费用的同时，提高公立医院医疗服务质量及效率。目前存在医保管理机构医疗服务整体购买与参保患者单项付费这一差异，故公立医院医疗保险服务预付费方式是首先要确定的，特别是总额预算下住院和门诊患者付费方式，保障医疗机构提供令人满意服务质量，保证参保患者权益。

3公立医院与临床科室管理要点

3.1 针对医院临床科室做好医保宣传工作 组织临床各科室进行医保政策专项学习，采取多种方式巩固相关知识，如讲座、医保知识相关手册及宣讲会等；
针对业务科室还应介绍医疗保险相关收费价格，对于将要开展新医疗服务项目科室要指导其做好收费控制工作，发挥医疗保险收费及质量监督管理作用[16，17]。

3.2 落实临床科室医保政策执行考核机制 为确保医保政策执行力度，公立医院医保管理机构应当不定期派遣人员进入各临床科室走访调查，在了解患者及家属对于医保政策了解情况的同时，收集政策执行过程中存在缺陷及问题，汇集整理并加以反馈。

3.3 建立临床科室医疗保险联络机制 在加强医保政策执行考核的同时，医院医保管理机构还应与临床科室联系，建立医保政策及执行联络小组，各科室配置相应联络员，明确职利，积极宣传医保政策，负责一线医护人员医保知识培训工作，处理日常医保问题，协助考核医保政策执行力度。

综上所述，公立医院医保管理工作体现了医院整体管理水平，而医疗卫生体制改革及全民医保深入开展更是让其地位更加重要；
公立医院医保管理部分通过加强管理力度，发挥医保政策监督及执行作用，切实保障医疗服务质量提高与医疗费用控制相结合。

参考文献：

[1]胡月，冷明祥，黄晓光，等.对医保定点医疗机构支付方式改革的思考[J].中国医院管理，2011， 3l（2）：42-44.

医疗管理工作要点范文第2篇

[关键词]医疗保险档案；
档案管理制度；
档案管理信息化；
档案管理人才

引言

人们对健康的重视程度越来越高，因此医疗保险的覆盖面与参保人员也逐步广泛，包括了城镇职工、城乡居民、企业职工、学生、自由职业者等。医疗保险不仅涉及每一位参保人的切身利益，也影响到了国家的社会保障体系，因此，做好医疗保险工作是一大重点。而医疗保险档案管理工作是医疗保险工作的重点之一，因此，完善档案管理工作，加强医疗保险档案的标准化管理，极具现实意义。

一、医疗保险档案管理的意义

医疗保险档案管理是医疗保险工作的重中之重，其涉及面十分广泛，政策性与专业性较强，是社会医疗保险制度制定的主要依据，也是完善我国社会保障体系的重要途径和医疗保险工作顺利开展的重要保障。其中，医疗保险档案管理包括了“医、保、患、药”四大方面。所谓“医”，就是定点医疗机构，即对定点医疗机构资格认证、医疗费用清单与结算凭证等档案资料的管理；
所谓“保”即医疗保险经办机构，是指参保单位的基金征缴与支付资料；
“患”是指参保病人，即病患的基本信息与个人账户信息；
“药”是指定点零售药店，即要点的资格认证资料、药费清单等资料。“医、保、患、药”是医疗保险工作的重点，是医疗保险工作开展的必备资料，也是制定医疗保险制度的依据，因此医疗保险档案管理具有重要地位。

二、医疗保险档案管理中存在的问题

在当前的医疗保险档案管理工作中，存在着档案管理制度不完善、档案管理信息化建设落后、缺乏现代化专业档案管理人才等问题亟待解决。

1.档案管理制度不完善

当前的医疗保险档案管理制度还不太完善，城乡居民医疗档案无法实现有效对接，没有一个完善的档案资料数据库，因此在参保方面存在种种漏洞，为医疗保险工作造成了极大的不便。

2.档案管理信息化建设落后

虽然信息化步伐逐渐加大，但是在医疗保险档案管理工作中，信息化建设还只是刚刚起步，存在着诸多的不完善之处，比如硬件设施不完善，计算机、硬盘、服务嚣都没有达到标准；
软件设施不规范，医疗保险档案管理网站存在种种问题；
档案管理工作的互联网环境不安全，导致资料泄密甚至被篡改……这些都阻碍了医疗保险档案管理工作的有序开展。

3.缺乏现代化专业档案管理人才

医疗保险工作中会遇到各种医疗保险档案和各种医保方面的情况。当前医疗保险的档案管理人员素质较低，无论是专业化水平还是现代化技能都有所欠缺，学习与培训的机会较少，这影响到了医疗保险工作的顺利进行。

三、以上问题的解决措施

关于医疗保险档案管理工作中存在的问题，可以从管理制度、管理方式与管理人员三个维度着手进行解决：

1.完善医疗保险档案管理制度

（1）促进城乡居民医疗档案统筹发展

城乡居民医疗体系的建设时医疗保险工作的基础与实现目标，因此在医疗保险档案管理工作中，一定要抛除旧的保障体系思想，完善医疗保险档案管理制度，促进城乡居民医疗档案统筹发展，使全国范围内的城乡居民医保档案可以进行对接，从而相互结合，互促互进。

（2）建立完善的档案资料数据库

在医疗保险档案管理工作中，应该针对不同居民的情况来建立不同的档案资料，并建立参保居民的个人账户数据库，将参保居民的照片、姓名、性别、身份证号码、编号等数据真实有效地记录在案，使档案资料完整、完善、真实，以便于医疗保险制度的顺利实施与医疗保险工作的顺利开展。

2.促进档案管理信息化建设

医疗保险体系逐渐完善，但是在信息化建设方面长期存在的欠缺则将阻碍医疗保险体系的长远发展，因此要从硬件设施建设、软件设施建设与安全工作平台这三个方面对医疗保险档案管理进行信息化建设。

（1）加强硬件设施建设

由于医疗保险业务档案属于海量的数据文件，且文件的数量会持续更新，因此要选择高速的、大容量的硬盘作存储介质；
为了稳定的备份档案文件，相关工作人员要以光盘介质存储数据档案；
为了便于档案文件能迅速被调阅，网络平台要使用高速的服务嚣……这些都是硬件设施建设中必不可少的内容。

（2）加强软件施设建设

为了让档案管理信息化建设具有规范性，相关的单位要使用自上而下、统一建设的方案进行软件建设。通过软件建设，可以建立一套界面美观、交互友好、便于管理、适合数据共享的医疗保险档案管理网站。

（3）创造安全工作平台

当互联网时代的档案信息化管理存在安全隐患时，要做好档案管理工作，相关部门要创建一个安全的档案管理工作平台，利用封闭的、安全的管理环境来保护数据安全与资料安全。同时医疗保险业务档案的调阅权限要严格分级，使调阅者只能在自己的权限范围内自由调阅数据，以此排除安全隐患。

3.加强培训，提高现有管理人员素质

对当前的医疗保险档案管理工作人员要加强培训，促使其不断学习，定期提升，举办培训班，增加培训交流机会，不断丰富其工作内容，开阔眼界，并且要定期进行考核，及时发现工作环节中的显性与隐性问题，切实推动档案管理工作人员综合业务能力的提升。

四、结语

虽然新时期医疗保险档案管理工作备受重视，但是其存在的问题大大影响到了医疗保险档案管理工作的顺利开展，使医疗保险工作受阻，为社会保障工作造成了一定的影响。为此，我们应加强档案管理工作，解决工作中存在的一切问题，从管理制度、管理方式与管理人员三个维度进行改进与提升，从而真正地实现医疗保险档案管理工作高效化，促进我国医保体系的发展。

参考文献

[1]杨芳红.围绕“三大体系”建设，开创新时期档案工作途径[A].档案安全与档案服务――2011年甘肃省档案工作者年会论文集[C].2011年

医疗管理工作要点范文第3篇

（一）以党的十六届六中全会精神为指针，根据构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，落实科学发展观，按照国务院国发〔20*〕20号文件要求，紧密结合我省经济发展的实际，着眼于促进社会公平正义、完善医疗保障体系，坚持统筹规划、协调发展、完善制度、强化管理、以点带面、稳步推进的工作方向，积极稳妥地推进我省城镇居民基本医疗保险试点工作。

二、任务目标和原则

（二）任务目标：20*年10月在3个地市启动试点，20*年增加3个至4个试点城市，有条件的县（市）开始启动试点，力争到2009年试点城市达到80％以上，2010年在全省全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索建立和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。在试点过程中，各地应结合本地实际，因地制宜地研究制定城镇居民基本医疗保险实施办法。建立健全多方筹集、合理分担的筹资机制。完善管理办法，提升管理水平，为城镇居民提供方便的医疗保险服务。

（三）试点原则：坚持低水平起步，筹资水平和保障标准要与经济发展水平和各方面承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平。医疗保险费由家庭和政府共同承担。统筹层次原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，居民参保原则上实行属地管理。石油、铁路等行业企业职工家属中非从业居民要逐步向参加所在统筹地区的城镇居民基本医疗保险过渡。省农垦总局、省森工总局暂时自行管理，做好所辖区域内的非从业职工家属的参保工作。同时，各地要做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接工作。

三、城镇居民基本医疗保险的参保范围和筹资水平

（四）参保范围。有城镇户籍的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可以参加城镇居民基本医疗保险，大学生按原来的保障办法执行。城镇居民基本医疗保险重点保障住院和门诊大病，在社区卫生服务机构比较健全的地区可以逐步试行门诊医疗费统筹。城镇暂住人口的参保问题由当地人民政府确定。

（五）筹资水平。各地要根据经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的医疗消费需求，并考虑家庭和财政负担能力，认真测算，合理确定具体的缴费标准。缴费标准分成年人、未成年人两个标准。成年居民缴费每人每年按当地城镇居民可支配收入的2％左右筹集，未成年人每人每年按不低于90元的标准筹集。各地还要建立连续缴费参保激励机制，对连续缴费参加基本医疗保险满一定年限的居民，可适当采取提高封顶线标准或适当降低起付线标准等办法，积极鼓励城镇居民及时参保并能够连续缴费。

（六）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。已实行职工家属医疗保险的行业企业，要继续对参加城镇居民医疗保险的家属给予补助，其他有条件的用人单位对职工家属参保也要给予适当补助。企业为职工家庭支付的基本医疗保险补助资金可享受国家出台的有关税收优惠政策。对试点城市参保的一般居民按人均不低于60元补助，其中，中央财政从20*年起每年对参保居民按每人20元给予补助，省财政每人每年按20元给予补助，市（含县、区）财政补助不低于每人每年20元。对属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需家庭缴费部分，政府每年按人均75元给予补助，其中，中央、省、市（含县、区）财政分别按每人25元给予补助。对其他低保对象按不低于各试点市县人均筹资标准的80％给予补助，对丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭（低收入家庭的界定标准由省民政厅另行制定）60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，按试点市县人均筹资标准的80％给予补助，其中，中央和省级财政分别按每年每人50元给予补助，市（含县、区）财政兜底安排其余部分所需补助资金。对城镇居民参加基本医疗保险的补助经费要纳入各级财政预算，并按时足额拨付到位。要搞好城镇居民基本医疗保险与医疗救助的衔接，帮助特殊困难居民通过医疗救助解决因患大病个人负担较重的问题。

（七）基金的筹集。城镇居民基本医疗保险基金由统筹地区政府组织，医疗保险经办机构统一筹集，街道、社区承担宣传和登记参保工作。在校学生可由学校统一组织办理参保登记缴费。各类参保城镇居民家庭缴费资金统一存入统筹地区城镇居民医疗保险财政专户。各级政府补助资金纳入本级财政预算，由各级财政部门统一划入统筹地区城镇居民医疗保险财政专户。

（八）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金主要用于参保居民的住院和门诊大病医疗费用支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。各地按以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。其中，统筹基金支付比例应在城镇居民基本医疗保险规定范围内医疗费用总额的50％以上，计算方法尽量做到简单易懂，操作方便。各地要考虑低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇非从业居民的经济承受能力，制定适宜的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

四、城镇居民基本医疗保险的管理

（九）组织管理。城镇居民基本医疗保险原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，由现有的医疗保险经办机构负责管理。建立健全由政府部门、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。切实加强经办管理能力建设，通过优化管理流程，加强统计分析，建立激励机制，整合管理体制，不断增强管理能力、服务能力和防范风险能力，全面提高管理服务水平。切实加强机构、队伍建设，建立健全管理机制。各级财政、编制等部门要加大支持力度，增加必要的人员编制和资金投入，加强医疗保险信息系统建设。

（十）基金管理。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入在国有商业银行开设的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独列账，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度和会计制度，加强基本医疗保险基金的管理，确保基金安全。各地医疗保险经办机构要主动接受社会监督、财政监督、审计监督，财政和劳动保障等部门要对补助资金的拨付、使用、管理情况定期进行监督检查。

（十一）服务管理。各地要制定适合城镇居民特点，符合当地实际的定点医疗机构和零售药店的管理办法，为参保居民提供方便快捷的医疗服务。定点医疗机构要在原城镇职工基本医疗保险定点医院的基础上，进行必要的调整，增加儿童医院、妇产医院作为定点医疗机构。认真执行省基本医疗保险药品目录，甲类目录不能自行减少，可调整乙类目录的自付比例，儿童用药待国家调整后，按新目录执行。要加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付一种或几种等结算办法为主，其他计算办法为辅的结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。

（十二）充分发挥城市社区服务组织的作用，做好基本医疗保险管理服务工作。各地要进一步整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区经办服务能力建设，解决必需的工作经费，并列入同级财政预算。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；
对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。

五、深化相关改革

（十三）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；
大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；
继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；
鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；
进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度，进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。各统筹地区可逐步建立城镇居民大额补充医疗保险制度，对城镇居民超过封顶线以上的医疗费按规定比例给予偿付。

（十四）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金，提高医疗质量，控制医疗费用等方面的作用，进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

（十五）建立*省城镇居民基本医疗保险联席会议制度。省城镇居民基本医疗保险联席会议（以下简称省联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向省政府提出报告和建议。各试点城市也要建立相应的组织领导机构，加强对城镇居民基本医疗保险试点工作的领导。

（十六）选择确定试点城市。经认真审核，综合评价，并报经国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议审批，确定了哈尔滨市、齐齐哈尔市、鸡西市为我省20*年试点城市。试点城市的试点实施方案，要报省联席会议批准，并报国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议办公室备案。申报扩大试点的城市，要于申请正式实施试点年份的前一年11月底前，将申报文件和拟实施的方案以当地人民政府的名义报省联席会议审批。拟申请试点的县（市）要经过地市级政府统一上报，暂未确定试点的城市要在完善城镇职工基本医疗保险制度的基础上，做好城镇居民基本医疗保险的数据统计和调查测算等有关工作，为启动试点做好准备。

六、加强组织领导

（十七）明确部门职责。各级劳动保障部门要会同发改、财政、卫生、民政、教育、食品药品监管、中医药管理、物价等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要明确职责、协同配合，加快推进各项配套改革。各级劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作；
各级财政部门要积极主动做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监督管理工作；
审计部门要对城镇居民基本医疗保险基金的收入、支出、管理及政策、规章、制度执行情况进行审计；
卫生部门要合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供优质价廉的医疗服务；
民政部门要做好城镇低保对象参保和医疗救助工作，同时负责做好低收入家庭的界定工作；
食品药品监管部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构、药店的药品、医疗器械的质量监管；
物价部门要做好各医疗机构执行国家药品价格政策以及各项医疗服务收费的监管工作；
教育部门要做好在校学生参保登记和缴费工作；
公安部门要配合开展城镇居民基本医疗保险的情况调查工作；
其他部门也要按各自职能做好有关工作，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。

（十八）精心组织实施。试点城市人民政府要根据本方案提出的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制定试点实施方案并精心组织实施。试点过程中，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的城镇居民基本医疗保险体制和机制。已经开展城镇居民基本医疗保险工作的地区，要进一步总结经验、完善制度、规范管理。

医疗管理工作要点范文第4篇

为了加强工伤医疗管理，促进医疗机构提高医疗服务质量、和管理水平，降低工伤保险基金在工伤医疗过程中的浪费，我们对于工伤医疗部分病种进行定额管理。目前，已经实现了职业病中尘肺病的单病种定额管理。

1 为什么要实行单病种尘肺病的定额管理

我们希望通过实行定额管理，能在确保对工伤患者及时就治的前提下，有效地抑制并解决两年来，医疗机构在工伤职工医疗救治过程中的过度医疗问题，和长期住院而拒不出院的难点问题。

工伤保险条例实施以来，我们遵照条例规定，落实各项工伤保险待遇。尤其吉林市是老工业基地，到2005年12月末，已经有15130名工伤职工。这些工伤职工年老体弱，医疗负担沉重。其中，需要就医的有3547人，就医人次2005年已达31950人次，住院人次为823人次，总的医疗支出达到1352.86万元。其中：外伤职工1491人，就医人次13639人次。职业病人数2055人，就医人次18311人次，在职业病中：布病13人，减压病9人，职业中毒84人，尘肺病1145人，占总的需要医疗的工伤职工的32%，尘肺病人数最多，占住院医疗总支出77%，而工伤医疗支出，占工伤保险基金总支出的82%。这就是说，尘肺医疗支出，给工伤保险基金的安全运行带来了巨大的压力，面对工伤职工的特殊群体，两年来，在医疗监管中，我们尽管采取了许多管理办法，比如，“医师处方权制度”、“住院反馈制度”、“终端量化管理制度”等等。现在基本杜绝了不合理的检查，不合理治疗，目录外用药等现象，但是，对于某些定点医院的工伤患者，住院时间长，该出院不出院，和有的定点医院用高价药品和过度医疗等问题仍然没能得到很好的解决，尤其尘肺病人，除了医疗就治外，还要掺杂着医疗康复，患者为住院期享受单位给予的伙食补助，虽然达到出院标准而拒不出院，这就给医院管理造成了困难。给我们医疗监管带来难题，同时给工伤保险基金能否确保工伤职工的基本医疗救治带来了巨大的威胁。因此，单病种定额管理，势在必行。

2 工伤医疗单病种尘肺定额管理的测算办法

我们将一年多来的所有住院的尘肺病人在终端量化的基础上，对于其中40%的病例进行随机调查，将所调查的病例中的非工伤用药、不合理检查、不合理治疗、过度医疗以及住院已达临床治愈而没及时出院的医疗支出分离开，将合理的费用逐一累加。然后得出每人次的合理费用。

我们在剥离后的每个人次合理费用的基础上，再加上非工伤用药中必须的部分，和重危病人的吸氧费用，这样得出了单病种尘肺病人的人均住院费用。同时对于三家定点医院，能够直接反映医疗质量和管理水平的重要指标即住院率、吸氧率、住院时间等也进行了综合分析、测算，这样就科学地制定出了单病种尘肺病住院医疗的各项重要指标。

3 单病种尘肺病定额管理的可行性和可操作性分析

3.1 我们聘请了有多年的临床经验的呼吸科专家，对于近两年来，三家定点医院住院的尘肺病人中的40% 的尘肺病例进行全面分析、审核，并做了大量的统计和测算，剥离出不合理部分。其定额的依据是充分的、数据是准确的、指标是科学合理的。

3.2 我们根据两年来工伤保险的运行情况，工伤医疗基金的支出情况，为了确保工伤职工的基本医疗就治，针对医院管理和我们在医疗监管中的难点问题逐一分析解剖，要想减少医疗资源和保险基金的浪费，必须逐步实现单病种定额的管理模式，这也是现阶段最科学、最有效的管理办法。

3.3 实行单病种管理，对于提高定点医院在医疗卫生战线上的竞争能力和社会上的知名度，提高医院社会效益和经济效益，必将起到重要推动作用。也就是说定额管理，不仅仅是机械的定几个指标，而是我们希望通过定额管理，尽快促进定点医院在加强对工伤患者的科学管理，管好用好工伤保险基金，自觉地控制就诊住院率，控制高价药品的使用以及过度医疗等问题的同时，造就一批优秀医疗技术人才队伍，从而提高医院的医疗服务质量，使医院提高在社会和广大患者中的信誉，在医疗改革的进程中，永远立于不败之地。

3.4 实行单病种定额管理，对于我们工伤医疗定点医院的临床医生来说，它不是高难的医疗技术，更不是远不可及的目标。因为这些医院有着多年的治疗职业病的临床经验，只要临床医生把握住尘肺病的住院标准，临床治愈标准（也就是出院标准）；
把握住什么是不合理治疗、不合理检查；
什么是非工伤用药和非工伤必须用药，什么是合理可避免的用药。只要能够分清这些标准和摒弃问题，那么我们临床上合理的治疗、合理的住院率、合理的住院时间就是自然的了，医疗浪费也就自然下降或者不存在了。因此，单病种尘肺病的定额管理，它是具有一定的可行性和可操作性的工伤医疗监管新的管理模式。

医疗管理工作要点范文第5篇

关键词：医疗保险；
管理体系；
问题；
对策

中图分类号：R199 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）015-0-01

从某个角度分析，医疗保险改革是社会发展的主要产物，且医疗保险管理工作是参保人员的重要保障，在新时期积极做好医疗保险管理工作是极其重要的，并且作为一项重大工程，需要医疗保险部门、定点医疗机构、参保人员的共同努力。从当前的发展趋势分析，我国医疗保险管理工作是比较困难的，受到诸多因素的影响，为从根本上解决医疗保险管理中存在的缺陷，需要加强分析c探究，制定完善的规章制度。

一、现阶段我国医疗保险管理存在的问题

（一）医疗保险部门管理未落实到位

从医疗保险政策出台之后，根据不完全统计分析，参保人数的医疗费用提高了50%以上，但是从整体角度分析，因为医疗保险基金有限，无法与当前的模式呈正比。与此同时，定点医疗机构在发展进程中过分追逐经济效益，从而导致医疗服务行为呈现出不规范现象，且医疗保险机构的工作人员数量比较少，无法对医疗服务行为进行跟踪与管理。还有一点便是联网信息系统并没有完善，如此一来则会导致大多数参保人员的诊疗信息无法在网络上查询，无法及时的应对可能发生的问题，提升了医疗保险管理的难度。

（二）缺乏完善的定点医疗机构服务

根据笔者的调查与分析，现阶段有部分医疗机构因为受到经济利益的驱动会在日常工作中采取不规范的服务行为，比如像以药养医现象，当前国家政策中明确指出了要以医养药，然而仍旧有非常多的医疗机构会多收病人，甚至将不需要住院的患者强制要求住院，不需要吃药，只需静养的病人强制要求买药等，甚至还给患者做各种检查。因为非常多的参保人员欠缺相关的医学知识，认为贵的药物才能治病，如此一来则在一定程度上导致医疗费用呈现出疯狂上涨的趋势，且缺乏对其管理，导致医保基金有所浪费，甚至还会阻碍医疗机构医疗服务的可持续发展与进步。

（三）参保人员消费行为有所欠缺

诚如上文所言，有非常多的参保人员缺乏专业的医学知识，认为在就医过程中越贵的药效果越好，越大的检查更加权威，这样一来则会形成盲目消费，甚至还会导致医疗资源浪费现象。甚至还有部分参保人员会应用医疗保险实施各种行为，包括走后门、塞红包等，甚至还有很多亲属朋友会使用姓名住院，其实没有住院，仅仅造成住院的假象，利用这一些手段恶意骗取医疗保险基金。

二、新时期医疗保险管理体制创新的对策

在上文中笔者从多个方面对医疗保险管理中存在的缺陷进行分析，在新时期，为从根本上解决这一问题与对策，则需要从现实出发，需要做到以下几点。

（一）做好医疗保险改革工作

积极做好医疗保险改革工作成为了现阶段最为主要的任务与内容，从全局出发分析，当前医疗保险体系涉及到的内容比较多，包括药品生产、医疗卫生、医疗保险等，其中根据分析与了解，医疗卫生体制最具代表性的问题便是药品生产的成本与医疗卫生成本呈现出居高不下的现象，如此则会对医疗保险改革造成影响，严重阻碍了医疗保险机构保险基金的发展。还有一点是因为大多数医疗保险机构经常出现收不抵支的现象，这无疑增加了医疗保险机构同定点医疗机构之间存在的矛盾，对参保人员的自身利益造成影响。在这一发展背景下，需要积极做好医疗保险改革工作，真正尊重每一位参保人员的合法权益。

（二）做好医疗保险管理工作

医疗保险机构需要在新时期做好人力资源管理工作，要根据实际的发展情况增加医疗保险机构的数量，不断提高医疗保险工作人员的积极性，让每一位工作人员都能够积极做好自身工作，能够对工作更加负责。另外医疗保险机构还需要打造符合时展要求的医疗保险监管队伍，需要相关的技术专业人员。另外在信息技术快速发展的时代，需要提高医疗保险部门的信息化水平，可以采取互联网技术实现对医疗保险进程的管理与控制，其中可以采取信息化技术的内容包括网上申报、网上缴费、医疗服务流程等，如此可实现对医疗保险的监督，能够让相关管理者了解其中所存在的问题，并提出有效的解决对策。

（三）做好医疗机构监督工作

因为缺乏监督所以才会出现各类不规范行为，在新时期笔者认为需要积极提高医务人员的道德水平，可以做好各方面的宣传工作，比如采取印发小册子的方式宣传医疗保险基本知识，让每一位工作人员都能够对医疗保险政策有所了解。除此之外还需要不断提高工作人员的自身素养以及业务素养，要真正树立为人民服务的基本理念，加强监督与管理，从源头上避免各类现象的发生，不断净化医疗环境与氛围，真正为参保人员提供优质服务。当然，相关部门还需要针对实际的发展情况制定监督机制，要增强医疗保险部门对医疗机构的监督，要保证所有内容均符合基本指标，如发生不良行为，需给予惩处，并探其原因，做好整改工作。

总而言之，医疗保险管理的好与坏关系到了参保人员的利益，关系到社会经济效益，在当前的发展背景下，医疗保险政策仍旧存在缺陷，需要与时俱进，不断改善，制定有效的管理体制，如此才能避免医疗保险基金的浪费，才能推动医疗保险事业的可持续发展与进步。

参考文献：

[1]张莹.医疗保险监督管理体系的困境与思考[J].天津社会保险，2016（5）：48-49.

[2]刘新，梁政亭，雷云霞.我国医院社会医疗保险管理体系的现状与思考[J].中医药导报，2016（9）：30-32.

[3]徐兰兰.定点医院推行医疗保险管理体系化管理探讨[J].江苏卫生事业管理，2015（2）：16-17.

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